EXCLUSIVO – O setor de saúde suplementar enfrenta um desafio crescente: segundo dados do IESS, mais de 15% das autorizações de procedimentos podem envolver algum tipo de inconsistência ou fraude, gerando prejuízos bilionários e impactando diretamente o atendimento aos beneficiários. Entre erros de identificação e uso indevido de carteirinhas, operadoras perdem recursos que poderiam ser aplicados em cuidados efetivos.
Para enfrentar esse problema, algumas operadoras estão adotando tecnologias avançadas, como o reconhecimento facial, que identifica e valida a identidade do paciente antes do atendimento. A Maida Health, por exemplo, já implantou o sistema em diversos clientes, conseguindo evitar R$ 57 milhões em perdas, combinando prevenção de fraudes e otimização de recursos.
A solução tecnológica, que já opera há mais de um ano em alguns clientes da empresa, funciona como um filtro de segurança autorizando apenas beneficiários devidamente cadastrados têm acesso aos serviços. Isso bloqueia o uso indevido de carteirinhas, sejam elas emprestadas, furtadas ou copiadas de forma irregular. O resultado não é apenas a economia direta, mas também maior segurança para os atendimentos e confiança na gestão das operadoras.
Segundo dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS), as fraudes no setor geraram prejuízos estimados em R$ 34 bilhões em 2022, o equivalente a 12,7% da receita das operadoras. Números que reforçam a necessidade urgente de soluções tecnológicas capazes de prevenir perdas e garantir a sustentabilidade do setor.
“Se conseguimos evitar R$ 57 milhões em apenas três meses em alguns clientes, imagine o impacto positivo dessa tecnologia aplicada em todo o setor. É uma mudança de paradigma na gestão de planos de saúde”, afirma André Machado Junior, CEO da Maida Health.
O sistema de reconhecimento facial da Maida Health permite que o beneficiário se cadastre diretamente pelo aplicativo ou presencialmente no guichê do prestador de serviço. Nos atendimentos seguintes, o software valida automaticamente a identidade do paciente. Caso o reconhecimento não ocorra, protocolos alternativos, como o envio de um token via aplicativo ou WhatsApp, garantem que o atendimento continue sem comprometer a segurança.
Essa flexibilidade inicial foi estratégica, permitindo que prestadores e usuários se adaptassem à novidade gradualmente. Depois de alguns meses, o reconhecimento facial passou a ser obrigatório, consolidando-se como uma etapa natural e essencial do processo de atendimento.
O resultado é duplo: os prestadores têm maior segurança em relação à identidade do paciente, e os beneficiários usufruem de uma experiência mais ágil e confiável, sem burocracia excessiva ou interrupções no atendimento.
O impacto financeiro e operacional da fraudes
As fraudes na saúde suplementar se apresentam de diversas formas como o empréstimo de carteirinhas, reembolsos duplicados, solicitações indevidas de exames e procedimentos ou uso irregular de serviços. Além disso, o setor enfrenta um desafio de desperdício relacionado à utilização excessiva de recursos, muitas vezes sem necessidade clínica.
Machado explica que a tecnologia aplicada pela Maida Health ajuda a identificar e reduzir essas práticas, permitindo que recursos financeiros sejam alocados de forma mais eficiente. “Quando conseguimos evitar fraudes e desperdícios, não só economizamos milhões, mas também garantimos que os pacientes realmente necessitados tenham acesso rápido e seguro aos serviços”, ressalta.
Além da redução de perdas, a biometria facial fortalece a governança corporativa das operadoras, melhorando a qualidade da gestão e promovendo transparência nos processos de auditoria.
A tecnologia começou a ser implantada em dezembro do ano passado, inicialmente em uma base limitada de clientes. Após um período de adaptação, já apresenta resultados robustos, com destaque para cinco estados: Bahia, Pernambuco, Ceará, Brasília e Rio de Janeiro, cobrindo cerca de 700 mil vidas.
O plano é expandir a solução para toda a base de clientes da Maida Health, sem custos adicionais para as operadoras, consolidando o reconhecimento facial como padrão de segurança e gestão em saúde suplementar.
Segundo Machado, o processo de implantação envolveu treinamento de equipes e ajustes na operação para garantir que a tecnologia fosse aceita por prestadores e beneficiários. Esse cuidado ajudou a minimizar resistências iniciais e acelerar a adesão natural ao sistema.
A Maida Health não se limita ao reconhecimento facial. André compartilha que a empresa também investe em soluções de inteligência artificial para transcrição automática de prontuários, automação de processos hospitalares e análise de dados para auditoria de contas médicas. O objetivo é liberar os profissionais de saúde para que concentrem mais tempo no atendimento ao paciente, enquanto a tecnologia cuida de tarefas administrativas e operacionais. “O equilíbrio da saúde suplementar passa por duas frentes: reduzir desperdícios e oferecer um atendimento cada vez mais ágil e seguro. A tecnologia tem um papel decisivo nisso”, afirma.
A combinação de biometria e IA evidencia uma tendência clara, o setor de saúde suplementar está migrando de modelos reativos para proativos, utilizando dados e automação para prevenir problemas antes que eles ocorram e melhorar a experiência do beneficiário.
Beneficiários e operadoras ganham com as inovações
O uso da biometria facial tem impacto direto na experiência do beneficiário, que passa a ter acesso seguro e eficiente aos serviços sem enfrentar fraudes ou bloqueios indevidos. Para as operadoras, os benefícios incluem redução de sinistros, custos administrativos menores e maior confiabilidade nos processos de auditoria.
Além disso, a implementação de tecnologia avançada sinaliza aos clientes e ao mercado que a operadora está comprometida com inovação, segurança e governança. Esse cenário cria um círculo virtuoso: mais segurança gera confiança, confiança reforça a adesão ao plano, e o ciclo se retroalimenta.
A Maida Health é hoje a única empresa no Brasil que aplica a biometria facial em todos os atendimentos de seus clientes, consolidando-se como referência em inovação tecnológica para prevenção de fraudes e gestão eficiente na saúde suplementar.
Nicholas Godoy, de São Paulo
