Em meio a um cenário desafiador que a saúde suplementar tem enfrentado com a prática de ações fraudulentas, a Seguros Unimed implementou ações que foram capazes de evitar um prejuízo estimado em mais de R$ 35,5 milhões que seriam destinados a custos assistenciais oriundos de fraudes, entre janeiro e dezembro de 2023. Ativamente engajada em campanhas contra esse tipo de prática, parte delas em conjunto com a FenaSaúde (Federação Nacional da Saúde Suplementar), a empresa vem buscando reverter essa situação por meio da conscientização do uso correto do seguro-saúde, levando em conta a lógica do mutualismo, aprimoramento de processos internos, significativos investimentos em tecnologia e inteligência artificial, e atuação rigorosa das áreas internas da Companhia, para fortalecer o ambiente de governança e combate às fraudes.
Segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as operadoras de saúde registraram um prejuízo 50% maior nos primeiros três meses deste ano em comparação a 2022, resultando em um déficit de R$ 1,7 bilhão no setor.
Falsificação de recibos de reembolso, manipulação de documentação médica, uso inadequado do plano para procedimentos estéticos e reembolsos sem comprovação de pagamento estão entre as práticas que mais contribuem para o prejuízo bilionário no setor.
A detecção dessas práticas fraudulentas desencadeou um aumento de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2022, conforme levantamento da FenaSaúde, saltando de 75 para 738 casos.
“A sustentabilidade do sistema mutualista do seguro-saúde depende da correta utilização do plano de saúde, dentro das coberturas contratadas. É assim que a Seguros Unimed garante uma oferta diferenciada de serviços, combatendo as fraudes que poderiam prejudicar seus clientes”, diz o diretor-executivo de Provimento da Seguros Unimed, Luís Fernando Rolim Sampaio, que destaca ainda o compromisso da empresa com a qualidade do atendimento.
Rolim destaca, também, que há ainda muito trabalho a ser desenvolvido pelas operadoras na esfera judicial. “Apesar dos esforços que as operadoras de assistência médica vêm demonstrando para combater as ações fraudulentas, ainda temos uma enorme tarefa de sensibilização da Justiça, tendo em vista o número de contratos mantidos por liminar, apesar das fraudes contidas nos mesmos”.
Para enfrentar essa situação, a Seguros Unimed tem voltado seus esforços em ações externas para conscientizar os beneficiários sobre o uso responsável do seguro-saúde e, internamente, com uma estrutura antifraude dedicada e em tecnologias que auxiliem suas equipes na detecção de atividades fraudulentas.
A seguradora também tem investido maciçamente na capacitação de pessoas, processos e tecnologia, o que permitiu ao longo de 2023 identificar 244 contratos com fraudes comprovadas, que deixaram de ser implantados, evitando um custo de mais de R$ 35 milhões. Durante o mesmo período foram revogadas 34 liminares e concedidas 17 liminares a favor da Seguradora, as quais impedem clínicas e estipulantes de solicitar login e senha, emitir reembolso sem desembolso e abertura de demandas junto à ANS, evitando o pagamento de custos falsos que totalizariam mais de R$ 15 milhões.
“Apesar do alarmante número de fraudes e tentativas contra a Seguros Unimed, estamos orgulhosos do trabalho incansável da nossa equipe. Graças aos nossos esforços, conseguimos evitar inúmeras dessas ações fraudulentas, podendo direcionar os recursos salvos para atender aos nossos beneficiários e às nossas redes parceiras com qualidade e transparência”, comenta Fabiano Catran, diretor-Executivo Institucional e de Clientes.
Tecnologia a favor
Outro destaque é a parceria da Seguros Unimed com empresas que utilizam a Inteligência Artificial para prevenir pagamentos de reembolsos abusivos e também ajudar na precificação e previsão de custos. O resultado é de uma economia estimada de R$ 7 milhões por ano, que serão retornados para os beneficiários por meio de melhorias nos atendimentos e tratamentos.
O esforço em conjunto e o investimento em tecnologia contra fraudes têm sido fundamentais para a sustentabilidade dos negócios da Seguros Unimed e até um exemplo a ser seguido por todo o setor. Em conjunto com a FenaSaúde, a Seguradora tem o compromisso de conscientizar os beneficiários da saúde suplementar e todo o ecossistema para combater qualquer ação fraudulenta que continue desestabilizando as operadoras.
“Sabemos que as fraudes são um dos principais desafios da saúde suplementar no Brasil. Em outubro de 2022, a FenaSaúde denunciou um esquema que custava R$40 milhões em reembolsos solicitados por empresas de fachada. Estamos sempre combatendo essas ações para poder investir recursos no melhor atendimento ao segurado”, explica Catran.
N.F.
Revista Apólice
