As fraudes com reembolsos de plano de saúde sempre foram um problema para as operadoras, mas o aumento significativo no número de casos tem exigido um maior rigor das empresas devido à sofisticação dos golpes no pós-pandemia. Através de um trabalho minucioso de auditoria, a Galcorr busca mapear estes comportamentos e difundir um trabalho de ações educativas para as mais de 150 mil vidas que administra em benefícios, usuários e funcionários de operadoras que já entendem o impacto de tais práticas no bolso dos próprios consumidores. Mais de 100 materiais foram criados no último ano pela corretora de seguros para conscientização.
“Foram aprimorando as formas de fraudar os planos de saúde e isso virou praticamente rotina. Como corretora, temos o desafio de realizar auditoria para as empresas, entendendo e apontando as práticas e comportamentos dos usuários e prestadores com perfil de reembolsos fora do padrão. Essas fraudes corriqueiras geram um desequilíbrio no setor, que é o que está acontecendo agora. Estima-se que hoje o impacto chegue a quase dez por cento no custo das operadoras, que poderia ser evitado”, explica o superintendente executivo de benefícios da Galcorr, Leonardo Venâncio. “Esse custo com fraudes aumenta o desequilíbrio das apólices e consequentemente impacta nos reajustes propostos pelas operadoras nas renegociações de contrato para os consumidores”, continua.
Principais práticas fraudulentas
Entre as principais fraudes praticadas contra os planos de saúde estão o fracionamento de recibos; a cobrança de procedimentos que não foram realizados e o reembolso de procedimentos estéticos (no preenchimento do recibo de reembolso, entram como exames ou consultas e em recibos fracionados, já que não têm cobertura de planos de saúde). “Inclusive uma prática muito comum é a de secretárias de clínicas de estética acompanharem, com login e senha do paciente, o dia do reembolso cair nas respectivas contas destes pacientes. É o chamado reembolso assistido”. Com os dados sigilosos do plano do cliente, o fraudador se passa por ele pedindo ressarcimentos por serviços não realizados ou até estéticos, que não são cobertos por planos, como botox e harmonização facial.
“Isso impacta também o funcionário de empresa que paga um percentual do plano ofertado pela empresa, percentual esse que também acaba tendo que ser reajustado. São várias as consequências que acabam prejudicando o setor como um todo”, observa Venâncio. “A gente consegue perceber o aumento no número de fraudes por alguns comportamentos. O fracionamento de recibos é um exemplo disso. Quando a gente puxa o histórico deste usuário, percebe que ele tem a cada quinze dias um reembolso durante um ano inteiro. E sempre de 100% do valor máximo de reembolso”.
É preciso entender também o momento atual das operadoras de planos de saúde. “As operadoras, há um tempo atrás, já buscavam métodos para detectar este tipo de comportamento, mas a escala era menor, e como o resultado geral de mercado das seguradoras era melhor também, não se jogava tanta luz nestes danos. Mas isso foi crescendo e o resultado das seguradoras, piorando, até o momento em que o problema se tornou realmente significativo, de um ano para cá”.
Não há uma estimativa precisa do tamanho do prejuízo aos planos de saúde, mas indicadores do setor dão pistas. Entre 2019 e 2022, o montante de reembolsos concedidos pelos planos de saúde saltou pouco mais de 81%, de quase R$ 6 bilhões para R$ 10,9 bilhões. Com fraudes evidenciadas, grandes empresas começam a demitir funcionários envolvidos em esquemas e inquéritos policiais para apurar falsificações contra algumas das maiores operadoras de planos de saúde do país.
No mesmo período, as despesas totais das empresas com seus beneficiários aumentaram 19,5%, de R$ 172,8 bilhões para R$ 206,5 bilhões, o que seria, para especialistas, indicativo de distorção nos reembolsos.
*com informações da assessoria de imprensa
