A Agência Nacional de Saúde (ANS) colocou recentemente em Consulta Pública resolução que estabelece prazo máximo para atendimento aos beneficiários de planos e seguros de saúde. Este posicionamento da ANS é salutar para o pleno cumprimento do que foi contratado e em condições de qualidade e atenção à saúde dos usuários, que grosseiramente podem ser classificados em três distintos grupos, além das urgências e emergências que devem ser imediatas: Consultas e Exames ? 3 dias (exames) e 7 dias (consultas); Consultas e Exames Especializados ? 10 dias; Internação Eletiva e Alta Complexidade ? 21 dias.
Estes prazos serão aplicados para os procedimentos e serviços constantes na cobertura mínima previstas no Rol de Procedimentos e Eventos.
“Eliminar ou mesmo minimizar a demora de atendimento, foco da resolução da Agência, acaba por expor outras questões previstas, como penalidade para situações em que, no âmbito municipal, não haja credenciada ou mesmo não disponha de prestador na especialidade”, diz Pedro Fazio, consultor independente da Fazio Consultoria.
A resolução prevê que no caso de haver prestador, porém não credenciado, caberá à operadora/seguradora pagar diretamente o serviço ao prestador. E, no caso de não haver prestador na especialidade, deverá arcar com custos de transporte e disponibilizar o serviço em outro município que tenha prestador credenciado. “Se o usuário não for atendido nestas alternativas poderá arcar com as despesas e ter reembolso integral destas”, explica Fazio.
O dilema estará nos municípios ou regiões em que não houver concorrência na oferta do serviço, isto é, poucos prestadores em determinada especialidade. Em muitas situações pode-se considerar como prestador único. “Diante desta proposta, quem terá interesse em ser credenciado, com atendimento assegurado sem qualquer negociação ou controle?”, questiona o especialista em Saúde Suplementar.
Segundo Fazio, na agenda da ANS consta desenvolver ações para fomentar a atuação das operadoras em planos individuais. Contudo, esta resolução tem efeito frontalmente contrário. Tecnicamente, os valores das contra prestações são definidos a partir de cálculo atuarial que considera a experiência de freqüência de utilização e custo do serviço. “Os contratos vigentes não preveem estas possibilidades colocadas como proposta na resolução da ANS. Não que seja novidade, mas há a persistência em ter visão parcial do assunto, em resolver os excessos de períodos de espera impondo penalidades sem considerar o todo”, concluiu o consultor, ressaltando ainda que, na incapacidade de verificar, fiscalizar e agir pontualmente nos abusos, nivela-se “por baixo”, propõe e se dispõe a aplicar normativa que atinge a todos, podendo inclusive inviabilizar operações.
Por outro foco, nas situações de maior restrição, tendo como exemplo plano que tenha cobertura exclusivamente no seu município, geralmente vinculados a um hospital local, não havendo rede em outras regiões, as limitações de atendimento não serão punidas, o que sugere às operadoras revisão de seus produtos, abrangência geográfica e mesmo não disponibilizar planos em regiões em que não estejam disponíveis todas as especialidades, remetendo estes atendimentos para o SUS. Desta forma, os usuários serão levados a uma fila de espera ainda maior.
Na análise do consultor, todo aparato de atendimento e fiscalização da ANS deveria ser revertido em uma atuação pontual, penalizando abusos e irregularidades. Desta forma, ampliaria seu compromisso com as operadoras, tendo mais comprometimento e possibilitaria a flexibilização no processo de troca de operadora pelos consumidores.
J.N.
Revista Apólice
