EXCLUSIVO – As despesas assistenciais das operadoras de planos de saúde cresceram 11,1% em 2025, passando de R$ 276,8 bilhões para R$ 307,5 bilhões. O avanço foi puxado principalmente pelas internações e terapias, cujos gastos aumentaram 15,6% e 15,5%, respectivamente. Os dados foram apresentados pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) durante workshop para jornalistas realizado nesta terça-feira (25), no Rio de Janeiro.
O aumento ocorre em um setor que alcançou 53,1 milhões de beneficiários em planos médico-hospitalares em junho de 2026, mas mantém uma taxa de cobertura próxima de 25% da população há mais de uma década. A projeção apresentada pela entidade é que o mercado encerre o ano com uma base entre 53,5 milhões e 54 milhões de pessoas. Os planos exclusivamente odontológicos, por sua vez, atendem mais de 36 milhões de brasileiros.
Durante o encontro, foi apontado que o desafio da saúde suplementar vai além da expansão do número de beneficiários: envelhecimento populacional, novas tecnologias, medicamentos de alto custo, fraudes, desperdícios e ações judiciais elevam as despesas e exigem mudanças nos modelos de remuneração, avaliação de tecnologias e coordenação do cuidado.
Atualmente, 664 operadoras atuam no segmento médico-hospitalar, mais da metade delas de pequeno porte. Juntas, são responsáveis por aproximadamente 2 bilhões de procedimentos por ano, ou 5,3 milhões por dia, entre consultas, exames, terapias, atendimentos ambulatoriais, internações e procedimentos odontológicos. A saúde suplementar representa 28% dos gastos com saúde no Brasil e o equivalente a 2,7% do Produto Interno Bruto (PIB), segundo os números apresentados.
Em sua apresentação do workshop, o diretor-executivo da FenaSaúde, Bruno Sobral, abordou sobre o envelhecimento da população está entre as principais fontes de pressão sobre o sistema. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) apresentados pela entidade apontam uma redução de 12% no número de beneficiários entre 20 e 39 anos e um crescimento de 32% entre aqueles com mais de 60 anos.“Esse sistema é constantemente pressionado. O envelhecimento é uma nova realidade”, afirmou Sobral.
Segundo projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população brasileira com 80 anos ou mais deverá crescer 140% nas próximas duas décadas. Entre 47 países analisados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), o Brasil deverá apresentar o quinto processo de envelhecimento mais acelerado até 2050.
Outro vetor é a incorporação de medicamentos, exames e procedimentos cada vez mais caros. A participação dos medicamentos nas despesas assistenciais das operadoras passou de 7,3%, em 2019, para 10,2%, em 2024, uma alta de quase 40% em cinco anos. “Avaliar tecnologia em saúde é um processo muito técnico e não se faz de uma hora para outra. Envolve estudo, regulação e incorporação, e isso afeta diretamente os custos”, disse. Na avaliação de Sobral, a ausência de modelos mais amplos de compartilhamento de risco com a indústria reduz o poder de negociação das operadoras e dificulta a previsibilidade do impacto financeiro provocado por tratamentos de alto custo.
Bruno também chamou a atenção para a diversidade do mercado em um cenário onde operadoras maiores têm mais capacidade para diluir riscos elevados, enquanto uma única terapia milionária pode comprometer de forma significativa as contas de uma empresa de menor porte. Ele destacou que essa diferença precisa ser considerada na elaboração de normas e políticas públicas.
“Quando se aumenta muito o nível de exigência sem identificar o problema de política pública que precisa ser resolvido, pode-se criar um ônus para a operadora grande, mas quebrar uma pequena”, alertou. Para o executivo, o movimento de consolidação tende a continuar, embora operadoras regionais de menor porte ainda tenham papel relevante em localidades que não comportam a atuação de várias empresas.
O economista e CEO da Universal Health Monitor, André Médici, destacou que as pressões observadas no Brasil também aparecem em outros sistemas de saúde. Demanda crescente, oferta mais cara, aumento das expectativas dos pacientes, escassez de profissionais e limitações de financiamento formam, segundo ele, um conjunto de forças que leva os gastos com saúde a crescerem acima da economia na maior parte do mundo.
“Quando existe um universo de necessidades ilimitadas e recursos finitos, é preciso começar o exercício da priorização”, afirmou. Para Médici, ampliar a cobertura exige escolhas explícitas, critérios técnicos e instrumentos adequados à realidade institucional de cada país.
O economista apresentou experiências dos Estados Unidos, Holanda, Alemanha, Inglaterra, Israel e de países latino-americanos. Os modelos variam entre seguros privados regulados, sistemas de seguro social e estruturas predominantemente públicas. Apesar das diferenças, as experiências consideradas mais bem-sucedidas combinam coordenação do cuidado, atenção primária, prevenção, avaliação de tecnologias, uso integrado de dados e incentivos ligados aos resultados obtidos pelos pacientes.
Uma das mudanças apontadas é a transição do pagamento por procedimento, conhecido como fee for service, para modelos baseados em valor. No primeiro formato, consultas, exames e terapias são remunerados individualmente, o que pode estimular o aumento do volume. No segundo, parte da remuneração é associada à qualidade e aos desfechos alcançados. Médici ponderou, entretanto, que a experiência internacional aponta para modelos híbridos, adaptados ao perfil da população e à disponibilidade de prestadores em cada região.
“A lição não é copiar os países, mas entender os mecanismos econômicos e adaptá-los ao contexto brasileiro”, resumiu. Entre as possibilidades estão o fortalecimento da atenção primária, a contratação orientada por resultados, o compartilhamento de riscos na incorporação de tecnologias e a interoperabilidade de informações clínicas.
A judicialização também ganhou espaço entre as preocupações apresentadas durante o workshop. As despesas das operadoras com decisões judiciais ultrapassaram R$ 5 bilhões no acumulado de 12 meses até o primeiro trimestre de 2026, alta de 11%. O montante correspondeu a 1,8% do total de indenizações pagas pelo setor. Apenas nos três primeiros meses deste ano, foram registrados 89 mil novos processos, crescimento de 20,5% em relação ao mesmo período de 2025.
Segundo o juiz federal Clenio Schulze, dados preliminares do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) indicam que a saúde suplementar ultrapassou a saúde pública em número de novas ações em 2026. Ele afirmou ainda que o país poderá se aproximar de 1 milhão de processos relacionados à saúde até o fim do ano.
Schulze avaliou que o julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, concluído pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em setembro de 2025, mudou a análise dos pedidos de cobertura de tratamentos que não constam do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
A decisão manteve a possibilidade de cobertura excepcional fora do Rol, mas estabeleceu requisitos cumulativos. Entre eles estão a prescrição por profissional habilitado, a inexistência de negativa expressa de incorporação pela ANS ou de análise pendente para atualização do Rol, a ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista, a comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível e o registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Na análise judicial, também devem ser considerados o pedido prévio à operadora, a decisão administrativa da agência reguladora e a manifestação técnica de núcleos de apoio ao Judiciário. De acordo com Schulze, a mudança reduz o espaço para decisões baseadas exclusivamente na prescrição do médico assistente e fortalece a análise técnica conduzida pela ANS.
“O que o Supremo fez foi qualificar o processo judicial. Quando os requisitos estiverem demonstrados e a prova for muito boa, o paciente continuará tendo acesso”, afirmou. Para ele, a decisão não fecha a porta para novas terapias, mas cria condições para que a incorporação e a negociação de preços ocorram de maneira mais estruturada e com impacto coletivo.
Fraudes exigem integração de dados
Fraudes e desperdícios completam o conjunto de pressões sobre o setor. Sobral disse que ainda existe uma “linha cinzenta” entre as duas práticas e que parte dos beneficiários desconhece condutas que podem configurar fraude. O problema, segundo ele, vai além do empréstimo da carteirinha e inclui esquemas organizados que envolvem diferentes agentes da cadeia de atendimento.
“Não é fácil identificar fraude na saúde. As operadoras estão implementando novas soluções, mas quem sofre ao longo desse percurso é o próprio paciente”, afirmou. Para o executivo, o aumento das notícias-crime registradas pelas empresas também reflete uma maior capacidade de investigação e documentação das ocorrências.
Médici observou que outros países passaram a usar prontuários eletrônicos, identificadores únicos e bases interoperáveis para acompanhar a jornada do paciente. A integração permite relacionar diagnóstico, tratamento, materiais utilizados, preços, pagamentos e resultados clínicos, além de identificar incompatibilidades e padrões suspeitos.
Ao fim do workshop, os participantes convergiram sobre a necessidade de combinar sustentabilidade financeira e qualidade assistencial. Entre os caminhos discutidos estão a adoção de modelos de pagamento baseados em valor, o aprimoramento da avaliação de tecnologias, o compartilhamento de riscos, a interoperabilidade dos dados e a medição de desfechos. O desafio será elevar a eficiência sem restringir o acesso e fazer com que os recursos coletivos acompanhem uma demanda por cuidados cada vez maior e mais complexa.
Nicholas Godoy, do Rio de Janeiro
