A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) lança um boletim com informações detalhadas sobre a utilização da rede pública por beneficiários de planos de saúde e ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS). A publicação, que será atualizada semestralmente, traz um conjunto de dados inéditos relativos ao ressarcimento, oferecendo um panorama completo do processo e ampliando a transparência em relação ao tema.
O boletim apresenta a lista de operadoras de planos de saúde com maior percentual de pagamento e as empresas com os maiores débitos junto à ANS; o número de atendimentos identificados (notificados) e cobrados das operadoras pela Agência ao longo de 16 anos e os valores encaminhados à dívida ativa – quando a operadora não paga pelos atendimentos realizados. É também possível verificar os valores discriminados por Estado, município e por unidade prestadora de serviços de saúde – estas duas últimas consultas podem ser feitas por completo através da ferramenta Tabnet, no portal da ANS.
Recursos arrecadados
Desde 2000, a ANS arrecadou e repassou ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) cerca de R$ 1,2 bilhão, o que corresponde a 46% do valor total dos atendimentos passíveis de ressarcimento – notificações não impugnadas pelas operadoras e notificações cujas contestações foram indeferidas. Somente de janeiro de 2015 a março de 2016, foram arrecadados e repassados R$ 399,8 milhões.
Um total de R$ 1,6 bilhão refere-se a atendimentos impugnados e que estão em análise pela Agência. Outros R$ 623,2 milhões devidos pelas operadoras foram encaminhados à dívida ativa e estão sendo cobrados pelo Judiciário, via União.
“O ressarcimento é um mecanismo de regulação que permite verificar como as operadoras estão atuando em relação ao cumprimento dos contratos. Além de arrecadar e devolver ao SUS os valores que a saúde suplementar utilizou, é um instrumento que ajuda a Agência a verificar se as operadoras têm rede adequada para atender seus usuários. Isso também é importante para que Estados e municípios saibam como é feito o uso da rede pública por beneficiários de planos de saúde”, explica Martha Oliveira, diretora de Desenvolvimento Setorial da ANS.
“A ANS vem aprimorando ano a ano os mecanismos do ressarcimento e tem se preocupado em dar transparência a todas as informações que são produzidas nesse processo. Com isso, esperamos fortalecer cada vez mais a integração da saúde pública e suplementar e qualificar a prestação de serviços aos beneficiários de planos de saúde, cumprindo nosso dever institucional”, destaca a executiva.
Impugnações
Nem todos os atendimentos identificados pela ANS são passíveis de cobrança. Dos mais de três milhões de atendimentos notificados desde o ano 2000, apenas 1,6 milhão puderam ser cobrados pela reguladora – o que corresponde a R$ 2,6 bilhões em recursos passíveis de ressarcimento. A diferença decorre das impugnações efetuadas pelas operadoras, que podem contestar as notificações e recorrer administrativamente no âmbito da ANS em até duas instâncias. Em 16 anos, 2,4 milhões de atendimentos (ou seja, 80%) foram contestados; destes, 611.692 tiveram recurso deferido em prol das operadoras. Outras 850.689 notificações contestadas estão em análise pela ANS.
O percentual de contestação das operadoras em relação às notificações, contudo, vem caindo. No mais recente período de notificação analisado (55º Aviso de Beneficiário Identificado – ABI), o índice de impugnação foi de 57,2%, uma queda de 22 pontos percentuais em relação ao 53º ABI. Isso se deve ao trabalho de conscientização realizado pela ANS junto ao mercado e à criação e aprimoramento de mecanismos de estímulo à adimplência. Desde o início de 2015, a ANS passou a cobrar juros a partir do mês seguinte à data do vencimento da obrigação, tornando extremamente onerosa a situação da operadora que não conseguir apresentar uma impugnação assertiva.
Como é o processo
O ressarcimento ocorre sempre que beneficiários de planos de saúde são atendidos na rede pública para realizar procedimentos que estão previstos nos contratos. Para isso, a ANS identifica o paciente atendido pelo sistema público e cruza as informações desse paciente com o banco de dados da agência reguladora, cujo cadastro de usuários é abastecido pelos planos de saúde. A partir da identificação de um usuário com plano de saúde que tenha sido atendido no SUS, a Agência notifica a operadora sobre os valores que devem ser ressarcidos e dá início a um processo administrativo em que a operadora poderá apresentar defesa e contestar a cobrança.
Desde 2015, a ANS também notifica as operadoras pelos reembolsos referentes a exames e terapias ambulatoriais de alta e média complexidade identificados por meio da Autorização de Procedimento Ambulatorial (APAC). Até então, a Agência notificava as operadoras quanto às internações hospitalares (AIH). Houve um significativo aumento do número de atendimentos notificados e, como consequência, um expressivo incremento no volume de trabalho.
Os pagamentos efetuados pelas operadoras à ANS são repassados ao Fundo Nacional de Saúde para serem aplicados em programas e ações desenvolvidos pelo Ministério da Saúde.
Os valores que não são pagos são inscritos em dívida ativa e as operadoras inadimplentes devem incluir em seus balanços a dívida com o ressarcimento, com garantias e provisões para as dívidas atuais e futuras. São formas de induzir ao pagamento efetivo pelas empresas.
L.S.
Revista Apólice
