Questão fundamental em qualquer sociedade, a saúde tem em seus custos de operação um dos principais desafios. Em 2021, o setor de saúde suplementar brasileiro viveu uma realidade que pode parecer um contrassenso: apesar do aumento no número de beneficiários, 2,8 milhões desde o início da pandemia de Covid-19, as operadoras registraram queda em seu lucro líquido da ordem de R$ 15 bilhões em 2021, segundo a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Ainda de acordo com a Agência, tem-se que a sinistralidade das operadoras em junho de 2022 foi de 87%. Isto quer dizer que a cada R$ 100 pagos pelos beneficiários às operadoras, R$ 87 são para cobrir os atendimentos médicos, internações, exames, terapias e demais assistências. Sobram R$ 13 para os salários dos funcionários, infraestrutura física e tecnológica, ações de vendas, investimentos em melhorias, impostos e demais despesas administrativas. Ou seja, não há lucro excessivo, muito pelo contrário, para quem opera planos de saúde. E pior: o risco atrelado à parte não gerenciável é pulsante.
Além da inflação médica, que influencia nos custos das companhias de saúde suplementar, elas também são alvos de fraudes, justamente a parte mitigável pelas operadoras, mas, lamentavelmente, impossíveis de integral extirpação das operações.
Neste sentido é importante registrar que, durante a pandemia, entidades representativas do setor receberam relatos de um crescimento expressivo no pedido de reembolsos, utilização indevida de carteirinha e fracionamento de recibos, entre outros atos ilícitos. Segundo dados do mercado, estima-se que 2,3% de todos os investimentos em saúde se perdem em decorrência de tais práticas. O país perde R$ 22,54 bilhões de tudo que investe em saúde, devido a ações fraudulentas.
Em busca de um negócio sustentável, muitas empresas do segmento têm apostado em um movimento no qual se mantêm redes próprias de atendimento para gestão de suas carteiras de vidas: a verticalização. Esse modelo de gestão permite que as operadoras tenham maior margem de negociação com seus parceiros, tornando-se mais eficientes do ponto de vista financeiro e, acima de tudo, aplicando uma gestão controlada, tecnicamente, com viés de responsabilidade médica e assistencial.
Para que um processo de verticalização seja bem-sucedido é preciso que a operadora tenha uma governança transparente, com pilares éticos que perpassam, obviamente, as gestões administrativo-financeiras, com uma rígida cultura de lisura e conformidade legal, como a adoção de processos auditáveis, que previnam atos e procedimentos ilícitos. Um bom planejamento estratégico é a principal ferramenta de governança. Desta forma, as companhias tornam-se menos vulneráveis aos ciclos de gestão transitórios, estabelecendo critérios para o direcionamento de recursos e evitando fraudes, sempre com foco em gestão de médio e longo prazo.
A própria Agência trabalha para impulsionar boas práticas de gestão entre as empresas do setor de saúde suplementar. Em 2019, por exemplo, a ANS estabeleceu a normativa nº 443, orientando o mercado sobre procedimentos a serem observados no envio de suas obrigações periódicas, entre outras ações. A normativa, que foi revogada pela RN nº 518/22, deu origem ao Manual de Governança Corporativa para Fins de Solvência.
Uma operação verticalizada, desde que bem-feita, tem o potencial de mitigar os custos à operadora e, consequentemente, os reajustes aplicáveis ao beneficiário, além de proporcionar acesso adequado à saúde, em que a atenção primária tem importante papel na prevenção de doenças e no fortalecimento da relação sustentável entre médico-paciente. Como se vê, a complexa questão da saúde suplementar tem caminhos que podem unir a sustentabilidade do negócio com a valorização da vida, mas nunca esquecendo que a saúde promovida pelas operadoras é feita de forma suplementar e, obviamente, com necessário viés de sustentabilidade econômico-financeira.
* Por Fabiano Catran, diretor Institucional e de Clientes na Seguros Unimed
