As operadoras de planos de saúde têm como missão promover o acesso de seus usuários a uma assistência de qualidade. Isso significa zelar para que as melhores alternativas de atendimento e tratamento estejam à disposição dos pacientes a tempo e na hora certa. Mas implica, também, salvaguardar os recursos financeiros que alimentam este gigantesco sistema de promoção de saúde.
Nesse sentido, nossa missão exige cuidar do equilíbrio do setor, gerando maiores ganhos para os pacientes a partir das mensalidades que eles pagam. Mas envolve, ainda, evitar investidas maliciosas contra o sistema de saúde. É o caso das fraudes, problema que se tornou bem mais agudo a partir da pandemia da Covid-19.
As fraudes prejudicam todos os beneficiários dos planos. Por quê? Porque a saúde suplementar funciona com base nas regras de seguro, em que todas as despesas e todos os riscos são considerados para gerar os prêmios, ou seja, as mensalidades, então divididas entre todos.
Como representa uma despesa indevida, a fraude acaba onerando esta conta.
A FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), entidade que representa grandes grupos de operadoras de planos de saúde do país, lançou recentemente a campanha Saúde Sem Fraude.
Nosso objetivo é esclarecer, informar e orientar as pessoas quanto a boas práticas e ao uso adequado e consciente da rede assistencial, por meio de uma comunicação útil, pedagógica e responsável.
Esperamos, com isso, enfrentar o problema das fraudes e contribuir para a formação de beneficiários vigilantes de seus direitos e conscientes em relação a seus deveres.?
A fraude ocorre na saúde suplementar com diferentes aspectos e de diversas formas. Infelizmente, tais práticas antiéticas, em boa parte das vezes, surgem camufladas como “naturais”, iludindo, em certos casos, a boa-fé dos usuários. Não raro, configuram crimes e são, portanto, passíveis de punição com base na lei.?
Na nova campanha, chamamos atenção para práticas que podem passar despercebidas à primeira vista, mas são prejudiciais ao consumidor, como a realização de procedimentos estéticos como se fossem outros, o empréstimo de carteirinha para atendimento de terceiros, pedidos de reembolso sem pagamento prévio pelo atendimento e alteração de dados pessoais na hora da contratação do convênio.
Embora não seja possível quantificar exatamente quanto a saúde perde (afinal, por definição, fraude é algo de difícil mensuração), é sabido que os prejuízos são consideráveis.
Em 2017, o IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar) estimou que, por ano, as operadoras gastem 28 bilhões de reais para cobrir custos de procedimentos médicos desnecessários, desvios e irregularidades em contas hospitalares. No fim, todos pagamos essa conta! E a situação pode ter piorado.
Eis um desafio a ser compartilhado por todos os envolvidos na cadeia de prestação de serviços de saúde: operadoras, prestadores, fornecedores, reguladores, contratantes e, também, cada um dos 50,3 milhões de beneficiários atendidos pelos planos e seguros de saúde privados no país.
* Por Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde
** O artigo foi originalmente publicado na Veja Saúde em 15 de março de 2023.
